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ShowyPAS秀仁整形外科診所電話 (02)2511-7883
門診時間: 週二 ~ 週五
12:00~20:00
  週六
10:00~18:00
服務項目

慢性傷口
 
  褥瘡
       
    褥瘡又稱為壓瘡
    褥瘡是因為皮膚受到壓力(或是壓迫),磨擦所導致皮膚受傷,甚至深到皮下組織、肌肉與骨頭的情形。


    誰容易發生褥瘡?
   
• 不能動的人:
- 如腦中風患者
- 脊髓損傷患者
- 腦神經萎縮患者
- 神經元病變患者
- 骨折患者
- 肌肉萎縮或肌肉病變患者
- 藥物過量或中毒患者
- 其他原因昏迷或意識不清者
• 不會痛的人
- 感覺神經損傷患者
 (中樞神經或周邊神經)
- 糖尿病
- 其他感覺異常患者
• 體態姿勢異常的人
• 骨骼關節結構異常的人
• 不想動的人?
• 其他皮膚脆弱、體力衰弱或營養
 不良患者
       
    褥瘡發生的病理生理學
   




垂直壓力導致組織內血管受壓迫
水平剪力或切力造成血管被拉扯
組織灌流不足
組織缺血,缺氧
組織壞死
褥瘡形成
       
    組織對缺氧的忍受度
   

皮膚 > 脂肪 > 肌肉
所以褥瘡的傷口常常深度很深,而且裡面比外面還嚴重。
       
    壓多久會造成組織壞死?
   
1.5-2 個小時
糖尿病,末梢血循不良,貧血,發燒,惡性腫瘤患者,營養不良者,高齡患者,皮膚長期浸潤在潮濕環境的患者能忍受的時間更短
       
    褥瘡的初期表現
   


皮膚受壓後發紅,而且此紅斑印超過三十分鐘以上均不消退
此時如不再患部施壓,或立刻改善循環問題,則皮膚的變化仍為可逆性反應,其紅斑印會逐一消退。
若繼續受壓,那麼紅斑印將轉變為水泡或皮膚潰爛。
       
    褥瘡的分級
      褥瘡傷口依其嚴重程度可分成四個層級
第一級 皮膚完整沒有破損,有持續不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時,紅斑印不會消退。
第二級 是皮膚有水泡或紅疹已經傷到真皮層。即表皮完全破損,真皮層部分破損;傷口基不呈潮濕粉紅,會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。
第三級 是指皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損,延伸至筋膜層。
第四級 較第三級更深已達到肌膜、肌肉,甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損,深至肌肉、骨頭關節處,可形成廔管。傷口最底部反而不痛。
 資料來源:長庚紀念醫院護理部/預防壓瘡衛教資料「脊髓損傷者身心重建手冊」
       
    褥瘡好發的部位
       
     


資料來源:長庚紀念醫院護理部/預防壓瘡衛教資料「脊髓損傷者身心重建手冊」
       
    如何預防壓瘡
       
   







對於高風險的患者每日須檢查全身皮膚狀況
減少對組織的壓力
避免摩擦力
增強及保護皮膚
注意營養均衡
善用一些減壓設備
每2小時為患者翻身,採適當的臥位,利用枕頭支托身體
扶抱或轉移患者時,避免用拖拉方式移動應採用抬高床單的方式
避免重物如過重的被鋪或暖水袋等壓於肢體上
       
    褥瘡的治療
       
    1. 第一、二級褥瘡: 定期翻身,使用人工敷料保護傷口。使其自然癒合。
    2. 三級以上褥瘡:
甲、清潔而有肉芽組織生長之傷口,於消毒後,可使用親水性藥膏,親水性纖維敷料或濕紗布等貼覆
  於傷口內層。外側再以乾紗布貼覆,並確實固定。
乙、換藥的頻率要看傷口滲液的多寡決定(一日三次到三日一次都可以)。
丙、傷口有滲濕或異味應該增加換藥次數。
丁、換藥次數要視感染程度及滲液多寡調整。
戊、有壞死組織,則須考慮清創。
己、有感染的傷口,須依照傷口細菌培養結果,使用靜脈注射或口服抗生素。傷口則須使用抗生素藥
  膏或抗菌敷料換藥。
庚、通常感染的傷口需要手術清創,受感染的軟組織及骨骼須切除至看見健康組織出現為止。
       
    褥瘡重建
       
   


患者活動度越高,褥瘡重建成功的機會越高
患者及家屬配合度越高,褥瘡重建成功的機會越高
並非所有患者都適合接受重建手術。必須考慮患者身體及心理的接受程度與照顧者的配合度。麻醉及手術風險都需列入考量。

 ↓各種褥瘡重建的手術方式
       
    褥瘡照護常見問題
       
    Q:
A:
褥瘡傷口一定要手術嗎?
褥瘡傷口如果沒有感染或壞死,是不需要手術的。只要持續翻身換藥,補給患者營養,褥瘡會慢慢癒合。 另外,某些特定的部位,如足跟部,足底或腳趾末梢這些部位,有黑痂出現時,如果沒有明顯感染症狀,或是沒有分泌物的情況下,也不建議手術。因為手術切除黑痂會造成骨骼外露,更不容易照顧。只要使用抗生素藥膏,保持患部清潔乾燥,同時不要再被壓迫就好。若有黑痂分離,分泌物變多的狀況則須盡速就醫治療。
    Q:
A:
為什麼褥瘡傷口一直不癒合?
可能的原因有很多,包括傷口感染,下方的骨骼壞死或骨髓炎,換藥方式錯誤,翻身方式錯誤,床墊太硬等等都有可能。 建議找專業醫師諮詢診治。
    Q:
A:
褥瘡患者是否一定要睡氣墊床?
其實不一定。氣墊床費用相對高昂。而且就算是睡氣墊床,沒有好好翻身一樣會有褥瘡。其實使用較厚的記憶床墊(價格較便宜),乳膠墊(較貴),搭配良好的翻身和傷口照顧,一樣可以預防褥瘡形成。
    Q:
A:
褥瘡可以植皮嗎?
原則上不建議植皮。因為移植過去的皮膚非常脆弱,翻動摩擦都會使移植的皮膚破損。所以一般還是以皮瓣重建為主。
    Q:
A:
褥瘡的患者什麼不可以吃,什麼可以吃?
其實只要營養均衡,熱量足夠就好,並沒有什麼東西不可以吃。只要患者不會過敏或腹瀉,能吃的就盡量吃!
    Q:
A:
哪一種敷料最好?
不一定。要看傷口的狀況來決定。如果有感染,可能會建議使用抗生素藥膏或含銀的抗菌敷料。如果有壞死組織,可能會建議使用親水性凝膠或含水性較高的乳膏,使壞死性組織容易剝離。如果傷口很乾淨,有肉芽組織生長,則可以使用親水性纖維敷料或泡棉敷料換藥。若傷口已經快要癒合,人工皮或泡棉敷料都可以使用,而且換藥頻次可以降低。
    Q:
A:
褥瘡的傷口一定要天天換藥嗎?
不一定。要視傷口的分泌物量來決定。分泌物較多的時候,建議紗布要蓋厚一點,如果發現滲濕就要早一點換藥。如果分泌物較少,則一天換一次甚至兩天一次都可以。
       
  動脈性潰瘍
       
    定義:動脈性潰瘍是因為動脈阻塞造成組織缺血壞死,引起的皮膚潰瘍
特點:發生在肢體末梢疼痛而深的潰瘍,常伴隨肢體冰冷與壞疽。
   
其他併發的症狀:間歇性跛行,肢體發白,麻木,夜間疼痛,毛髮掉落。
有所謂的6P症狀:
Pain: 疼痛
Pale: 蒼白
Pulseless: 無脈搏
Paresthesia: 麻木,感覺異常
Paralysis: 肢體癱瘓
Perishing cold: 肢體冰冷
       
    動脈性潰瘍的治療
    1. 增加血液循環
口服藥物 保栓通(plavix),普達錠(pletaal), 可邁丁錠(warfarin),循能泰(trental)等。可以抑制血小板活性,防止血液凝固,或者是讓血球容易變形通過血管狹窄處。
靜脈注射
血管擴張劑
保脈暢注射液PGE1(Promostan)。
手術治療 i. 氣球擴張術:用導管將為小氣球推至血管阻塞的位置,再把氣球打氣,撐開阻
       塞的部位。使患肢血循改善。
ii. 血管繞道手術:通常用於血管阻塞太厲害,無法用氣球擴張來治療的情況。醫
        師會用人工血管連接近端及肢體末端的血管,繞過阻塞部位,
        重新使血液到達末梢,治療缺血的症狀。
iii. 植皮手術:只有在血循獲得改善同時感染也清除的狀況下,植皮才會有用。
    2. 保持傷口濕潤,使用特殊敷料如人工皮,親水性纖維敷料,親水性凝膠,磺胺銀藥膏或其他抗生素乳膏。一方面預防感染,同時也清除壞死組織。(若傷口已無重建可能,又不想要手術,則可以使用抗生素或優碘油膏,讓傷口保持乾燥而不感染。)
    3. 高壓氧治療:使局部組織氧含量增加,促進傷口癒合。
       
  靜脈性潰瘍
       
    特徵:
常見於下肢,尤其是腳踝或小腿遠端。患處的皮膚常呈現黑紫色, 並且會很癢。傷口反反覆覆,很難癒合。

致病的原因:
下肢靜脈曲張,瓣膜損壞,使得血液淤積在下肢,久而久之血液的壓力會讓紅血球滲到血管外面的軟組織。紅血球破裂後,其中的血鐵質會被氧化,沉澱在組織中,使皮膚成黑褐色,並產生一些過敏及發炎的反應,引發皮膚搔癢。患者會不自覺的去抓小腿皮膚發炎的位置,最後造成皮膚潰瘍。靜脈性潰瘍常會合併細菌感染,而且容易復發,不易根治。

靜脈性潰瘍的於防:
預防勝於治療。對於高危險的族群:包括工作需久站久坐者,懷孕婦女,年長者,有家族病史者,或者曾經有深部靜脈栓塞的患者,都必須注意。建議工作或站立,久坐時,要穿著適當的彈性襪。每一個小時就要休息十分鐘,把腳抬高,或是做小腿肌肉收縮的運動,按摩足部及小腿,促進血液回流。同時小腿的皮膚要避免太乾燥,可塗抹適合的乳液來滋潤皮膚,以免因搔癢而抓破皮。已經出現明顯靜脈曲張的時候,要早期就醫,以免病情惡化。若是鬱血性皮膚炎出現在小腿,也一定要就醫治療,以免持續搔癢而引發潰瘍出現。

靜脈性潰瘍的治療:
保持傷口濕潤 使用特殊敷料或抗生素乳膏,讓傷口維持濕潤,表皮才會長的快。
治療傷口感染 細菌感染會使傷口惡化,所以一定要清除感染,傷口才有癒合的機會。
治療靜脈曲張及
鬱血性皮膚炎
靜脈曲張是引起靜脈性潰瘍的根源,因此最好能一併處理,否則潰瘍很容易復發。鬱血性皮膚炎會持續搔癢,所以局部止癢消炎藥物是有必要的。
使用彈性繃帶
或彈性襪
彈性繃帶和彈性襪可以防止靜脈曲張惡化,但是長期使用彈性繃帶或彈性襪會引起皮膚不適及搔癢感,因此患者常常會偷懶。可以考慮選用較透氣且減敏的材質來改善不舒服的感覺,或者在穿彈性襪前,先穿一層薄絲襪在裡面。一方面好穿脫,一方面也比較不會癢。
植皮手術 植皮手術是最快速能讓這類傷口癒合的方法,但其前提是:傷口感染要先治療,術後也要使用彈性襪,否則極易復發。

       
  糖尿病足潰瘍
       
    造成的原因
• 感覺神經病變,足部缺乏感覺, 而易受創傷。
• 糖尿病血管病變,引起足部血管循環不良。
• 皮脂腺分泌不足,皮膚容易龜裂潰瘍(自主神經病變)
• 運動神經病變導致足部內肌肉功能異常,造成足趾缺乏抓力而往上翹起,最後引起足變形。
       
    糖尿病足潰瘍好發的部位
腳掌前半部,足跟部,大足趾內側或小趾外側,足趾底部等
       
    糖尿病足的併發症
• 傷口感染
• 骨髓炎
• 足部壞死性筋膜炎
• 足部壞疽
• 截肢

感染是糖尿病足常見的問題。患者會有發燒,白血球增加,傷口分泌物增加,流膿及局部紅腫熱痛的狀況。有這些情況發生一定要盡速就醫,否則病況惡化恐有截肢的危險。
       
    糖尿病足的分級
可以依傷口的狀況分為五級。級數越高表示情況越嚴重。
       
    糖尿病足潰瘍的預防
    1. 每日檢查雙足:糖尿病末期患者周邊感覺會變差,所以常常受傷了都不知道。所以一定要每天仔細檢查自己的雙足,包括足趾,趾縫,足底,足跟。只要有傷口就要趕快治療,千萬不要因為不會痛就不理他。
    2. 穿著適當的鞋子及襪子。糖尿病患者若是只有輕度周邊神經病變,建議要穿氣墊鞋,或是選擇柔軟的鞋墊,以免足部摩擦受傷。最忌諱打赤腳在地上走,或不穿襪子直接穿鞋子,以免足部皮膚破損。一旦出現足部變形,則建議訂做特殊鞋,將腳底部承受的壓力分散,避免潰瘍生成。
    3. 塗抹乳液,保持皮膚滋潤,避免乾燥龜裂。
    4. 適當休息,避免長時間站立行走,減輕足部負擔。
    5. 控制血糖,適當飲食。
       
    糖尿病足治療
    1. 積極清創,確實引流: 有壞死組織盡量要切除乾淨。任何的腔洞都要打開,將膿液引流乾淨。暴露的肌腱或韌帶,因為沒有血液供應,所以如果無法保留,就要切除乾淨,以免成為細菌繁殖的溫床。如果足部骨骼也有感染,也必須積極的移除死骨。
    2. 感染控制:使用適當的局部抗生素乳膏或抗菌敷料貼覆傷口。若有發燒或白血球升高的狀況則需使用全身性的抗生素治療。
    3. 若同時有併發血循不良的狀況,則需要想辦法把血管打通(抗凝血藥物,氣球擴張術等)。
    4. 若經濟情況許可,或併發骨髓炎,可以接受高壓氧治療,促進傷口癒合。
    5. 待傷口穩定,感染狀況消除,才可以進行重建手術。如植皮或局部皮瓣重建等。
    6. 傷口癒合後必須訂做特殊鞋,防止復發。
     
       
  外用藥膏及敷料介紹
       
    藥膏/油膏
• 由抗生素和凡士林混合而成
• 使用在乾燥的傷口較適合
• 有保濕的效果
• 可塗抹在縫合的傷口, 預防敷料粘黏
• 已經結痂的傷口可以使用
• 傷口滲液多時不適合使用
• 有過敏的可能
       
    Cream 乳膏
• 較具親水性
• 較不油膩
• 滲出液較多的傷口比較適合使用
• 較不會粘黏傷口
       
    Transparent films 透明膜類
• 常見的Tegaderm 或Opsite 屬之。
• 具有黏著性、半透性之多氨尿膜所做成之各種厚度、大小之敷料。
• 形成一個防水卻透氣性的屏障、阻隔細菌的滲透及減少污染。並提供一個潮濕的癒合環境
• 透明膜類敷料可做為第一層或第二層的敷料,用來治療或預防第一度的壓力性潰瘍,此外可用在無滲液或
 滲液較少的傷口,部分或全皮層之皮膚損傷、壞死或痂皮組織。
• 不建議用在感染的傷口
• 不具吸收性,無法用在有中、多量滲液之傷口
• 不建議用在脆弱、不穩定的皮膚上
       
    Hydrocolloid 人工皮
• 閉鎖性或半閉鎖性敷料,由明膠、果膠、及梭甲基纖維等物質所組成。
• 提供一個潮濕的癒合環境,使得乾淨的傷口形成肉芽組織,並促進壞死組織自體溶解,達到擴創之目的。
• 使傷口處於一種相對缺氧的狀態,刺激血管新生作用。
• 可以做為第一層或第二層敷料,可使用在壓力性潰瘍、部分或全皮層缺損的傷口,壞死或痂皮狀的傷口,
 及用在有少量至中量滲液的傷口,如淺的擦傷或燒傷。
• 缺點
 - 無法用在多量滲液、較深成穴狀或通道狀之傷口。
 - 較難評估傷口之情形。
 - 當移除敷料時容易造成周圍脆弱皮膚的損傷。
       
    Hydrofiber 親水性纖維敷料
• 由sodium carboxymethylcellulose所組成的一種柔軟、無菌、非編織而成的片狀及條狀親水性纖維敷料
• 此敷料吸收傷口滲出液,與其交互作用形成柔軟的凝膠,其可以維持傷口癒合的潮濕環境、清創、容易移
 除及不會傷害到新生的組織。
• 可吸收本身重量24倍的滲出液
• 敷料內可加入活性銀離子,可以有效控制傷口感染。
• 適應症:
• 滲出液較多的傷口
• 壓力性潰瘍,足部潰瘍
• 擦傷、撕裂傷、切開的傷口。
• 供皮區
• 腫瘤傷口
• 1度及2度的燒傷
• 外科或創傷的傷口
• 機械及外科清創所造成易出血傾向的傷口
• 促進及控制較不嚴重的出血
       
    ALGINATE藻膠類
• 成份源自於海藻,為軟性非編織性纖維製做而成
• 具有吸收性、及順應傷口形狀之特性
• 當此類敷料放在傷口上時,會和傷口產生交互作用,將傷口滲液凝集成膠狀,其可以將傷口維持在一個潮
 濕的癒合環境,此類敷料可以吸收其本身重量約17倍的滲液量。
• 可以用在部分或全皮層缺損傷口,做為第一層敷料引流傷口;中、重度
 滲液之傷口;瘻管性傷口;感染或非感染之傷口;潮濕、發紅或黃色之
 傷口。
• 促進傷口的痂皮自體溶解
• 可將傷口空腔填滿
• 易附著於傷口但有時不容易取下
• 不適用於乾燥或滲液較少的傷口
• 需要第二層之敷料
       
    Hydroactive Gel親水性凝膠
• 內含有水解酶, 可溶解壞死組織
• 適合用在潮濕且有壞死組織存在的傷口
• 可搭配薄膜類敷料使用
• 在密封的環境下作用最好
       
    石蠟紗布
• 適合用於縫合後、乾淨、表淺及分泌物少,自己會長表皮的傷口。
• 適用作隔離效果
• 不適用在臉上或對此產品過敏的病人
• 可用於植皮手術
• 太髒或滲出物多的傷口勿用
       
    Foams泡棉敷料
• 是不含棉絨具有吸收力的敷料。有些是無黏性層的,更換時不會造成傷口新生皮膚的破壞。有些是有黏性
 層的,會在傷口上形成一個薄膜,成為細菌的屏障,也可以提供一個潮濕、隔絕熱原、促進傷口癒合的環
 境。
• 可製成厚片、薄片及其他適合關節處貼覆的形狀。
• 適應症: 應用於部分或全皮層的傷口,如擦傷,二度灼傷,分泌量較少的褥瘡或慢性傷口等。
• 缺點:用於乾的焦痂是無效的。且當吸收飽和後若不更換,容易造成傷口邊緣的浸潤。